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　　“該參保人為E級參保對象，藥品維生素D3碳酸鈣剩余60天藥量，藥品鋁碳酸鎂剩余60天藥量；患者某某今天門診就診次數(shù)已達(dá)5次；患者某某今天就診機(jī)構(gòu)數(shù)已達(dá)5家；患者某某本月就診機(jī)構(gòu)數(shù)已達(dá)8家。”——這是廈門市智慧醫(yī)保信息管理平臺（以下簡稱“智慧醫(yī)?！保┰卺t(yī)生開具處方前的事前提醒功能。

　　2016年3月底的一天，在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科門診工作站，關(guān)天俊醫(yī)生向《中國保險報》記者展示了智慧醫(yī)保的實際應(yīng)用。關(guān)天俊介紹，智慧醫(yī)保應(yīng)用前，醫(yī)生掌握不了同一參保人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)開同種藥品的情況，智慧醫(yī)保上線后，可以清楚知道參保人剩余藥量、門診就診次數(shù)等情況，有效防范“藥老鼠”。

　　智慧醫(yī)保還有事中提醒功能（醫(yī)生開處方后、結(jié)算前），與事前提醒功能構(gòu)成平臺注重防患未然的“實時提醒”系統(tǒng)，即對有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為，向醫(yī)務(wù)人員、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人實時預(yù)警，使許多醫(yī)生避免了因人情等導(dǎo)致的被動或主動違規(guī)行為。

　　智慧醫(yī)保自2014年4月正式啟用，目前已在廈門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面鋪開，共計開通522家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，連接7346個醫(yī)生工作站，與廈門市99.06%的醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接。

　　據(jù)了解，智慧醫(yī)保寓服務(wù)于管理，依管理提服務(wù)，主要具有五大應(yīng)用系統(tǒng)，以防范為主的實時提醒系統(tǒng)(事前和事中提醒）、數(shù)據(jù)挖掘為主的層進(jìn)式分析系統(tǒng)、風(fēng)險控制為主的綜合評價系統(tǒng)、事后審核的智能審核系統(tǒng)和誠信記錄的誠信管理系統(tǒng)。其中實時提醒系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、誠信管理系統(tǒng)已正式上線，并在監(jiān)管工作中發(fā)揮初步效用；層進(jìn)分析系統(tǒng)、綜合評價系統(tǒng)已初步上線，尚在完善中。

　　控費(fèi)效果顯著

　　廈門市人力資源和社會保障局副局長林權(quán)水表示，智慧醫(yī)保是廈門借助商業(yè)保險公司的專業(yè)服務(wù)能力和人才優(yōu)勢，并結(jié)合廈門多年醫(yī)療監(jiān)控實踐經(jīng)驗和先進(jìn)理念，由平安養(yǎng)老保險股份有限公司總部調(diào)動全系統(tǒng)資源自主研發(fā)，主要目的是解決困擾醫(yī)保部門多年的“醫(yī)?；痫L(fēng)控”與“看病貴”兩個難題，實現(xiàn)了對浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)保基金行為的篩查和監(jiān)控，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，推動了醫(yī)保監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防、事中控制的轉(zhuǎn)型升級，是 PPP模式的有效實踐。

　　數(shù)據(jù)顯示，自啟用以來，截至2015年12月31日，智慧醫(yī)保規(guī)則觸發(fā)106萬次，其中事前提醒104萬次，有效提醒率達(dá)到89.51%，有效防范93萬人次已有30天剩余藥量但仍意圖超量取藥的違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生；事中審核16740次，有效攔截7043條問題單據(jù)，將大量違規(guī)苗頭扼制在費(fèi)用發(fā)生之前。廈門市刷卡醫(yī)療費(fèi)用增幅同比減小0.58%，減少費(fèi)用支出3132.90萬元， 其中刷卡醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用增幅同比減小1.00%，減少費(fèi)用支出4702.38萬元；亂開藥現(xiàn)象趨向減少，全市門診重點(diǎn)關(guān)注藥品費(fèi)用減少支出2650.45萬元。

　　對比2015年7月與12月數(shù)據(jù)，總體違規(guī)單據(jù)數(shù)及涉及費(fèi)用逐步減少，其中限特殊疾病使用、限兒童使用藥品、非適應(yīng)癥用藥、超短期住院、手術(shù)分級管理等規(guī)則，涉及費(fèi)用累計減少680.85萬元，涉嫌違規(guī)單據(jù)條數(shù)減少83029條。

　　根據(jù)廈門市人社部門對解放軍174醫(yī)院的醫(yī)?？?、信息科及廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院門診醫(yī)師的調(diào)研情況，系統(tǒng)總體運(yùn)行平穩(wěn)，醫(yī)生認(rèn)可醫(yī)保審核結(jié)果。不僅如此，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長李永忠對記者表示，平臺很受醫(yī)生歡迎，并且在其應(yīng)用后，有很大的好處，以前醫(yī)生開什么藥需要查處方才知道，現(xiàn)在用藥情況有系統(tǒng)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有問題就反饋，一下子堵住“醫(yī)生亂開藥”。

　　平安養(yǎng)老總經(jīng)理高菁介紹，商業(yè)保險公司無論是經(jīng)辦大病保險，還是經(jīng)營企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，都是在基本醫(yī)保賠付之后進(jìn)行賠付，因此基本醫(yī)保賠付管控得好，醫(yī)療費(fèi)用使用合理，對商業(yè)保險公司的賠付成本降低有幫助。

　　事實上，提高醫(yī)?；鹗褂眯首畲蟮氖芤嫒藷o疑是真正有需要的參保人，通過平臺服務(wù)方案功能的延伸與拓展，參保人員在就醫(yī)時可獲得精準(zhǔn)、安全、可靠、高效、便捷的服務(wù)體驗，緩解“看病難、看病貴”的困境。

　　商?？刭M(fèi)優(yōu)勢明顯

　　2016年1月，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》明確，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。中山醫(yī)院信息中心主任葉荔表示，平臺應(yīng)用是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要一步。

　　2015年8月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》明確，建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

　　上述兩個重要文件都表明，國家鼓勵商保經(jīng)辦基本醫(yī)保和承辦大病保險以控費(fèi)。

　　以平安養(yǎng)老為例，高菁告訴記者，平安養(yǎng)老具有20多年經(jīng)營團(tuán)體業(yè)務(wù)保險的經(jīng)驗以及精算優(yōu)勢。近年來，在平安集團(tuán)“大醫(yī)療健康”戰(zhàn)略指引下，致力于服務(wù)醫(yī)保信息化。截至2016年3月，平安養(yǎng)老與120個城市的人社或衛(wèi)生部門簽署了系統(tǒng)應(yīng)用合作協(xié)議，其中65個城市已上線， 55個城市在實施中。

　　三方聯(lián)手探路“異地結(jié)算”

　　今年醫(yī)改重點(diǎn)已經(jīng)4月6日國務(wù)院常務(wù)會議確定，其中提到“推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算”。

　　早在今年兩會期間，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在記者會上表示，政府下決心要推進(jìn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，要在今年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭取用兩年時間使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點(diǎn)。

　　放眼廈門，在2013年廈門醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)福建全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，2014年7月，廈門補(bǔ)充醫(yī)療保險也實現(xiàn)全省一站式結(jié)算。至此，廈門參保人率先完成社會醫(yī)療保險省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。叧外，2015年1月，廈門市人社局充分利用平安養(yǎng)老全國聯(lián)網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，建立了廈門患者在北上廣20余家醫(yī)院直接結(jié)算通道，在以上醫(yī)院就診結(jié)算和本市就診結(jié)算一樣方便，在三地以外的其他地區(qū)醫(yī)院就診，也可以通過平安養(yǎng)老當(dāng)?shù)胤?wù)柜臺實現(xiàn)異地的費(fèi)用核查和報銷。在廈門市政大廳中，還有專門的窗口辦理異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。

　　值得一提的是，從2015年1月廈門市人社局推出廈門社會醫(yī)療保險省外一站式試點(diǎn)結(jié)算項目以來，截至去年年底，廈門社會醫(yī)療保險省外試點(diǎn)地區(qū)就醫(yī)已經(jīng)完成 488人次一站式結(jié)算。其中試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)一站式結(jié)算完成122人次，一站式柜面服務(wù)完成366人次，結(jié)算金額近400萬元。此外，還為近千人次提供了相關(guān)的咨詢服務(wù)。

　　林權(quán)水認(rèn)為，省外就醫(yī)京滬試點(diǎn)一站式結(jié)算的實施，改變了參保人員自己先行墊付、返廈報銷的傳統(tǒng)運(yùn)營模式，解決了這部分人員省外異地就醫(yī)面臨墊付的資金壓力大、報銷費(fèi)用周期長、往返奔波耗時費(fèi)錢等一系列問題，在極大方便轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地安置和異地工作人員的省外就醫(yī)的同時，優(yōu)化完善了省外就醫(yī)一站式結(jié)算的運(yùn)作流程，為向全國其他地區(qū)的不斷延伸創(chuàng)造了條件。